고은 법률사무소

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의료 기관 RMMedical Institution Risk Management

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  • 리스크 관리의 필요성
    (보건복지부 중심)

    의료기관은 보건복지부(심평원)의 현지조사(건강보험공단의 현지확인), 의약품 리베이트 관련 조사, 보험사의 SIU 등 많은 위험에 노출되어 있습니다. 특히, 병의원은 ① 보건복지부(심평원)의 현지조사, ② 의약품 리베이트, ③ 보험사의 SIU, ④ 인사•노무관리 등 다양한 리스크(Risk) 관리가 필요한 합니다. 이 때의 리스크관리란, 단순히 리스크를 회피하는 것을 넘어, 더 높은 리스크를 부담할 수 있는 능력을 갖게 하여 더 높은 수익을 적극적으로 창출할 수 있게 하는 것을 의미합니다. 따라서 리스크관리는 위험의 발생을 줄이는 negative 속성과 수익의 발생을 높이는 positive 속성 모두를 가지고 있습니다. 심평원은 현지조사를 통해 의료기관이 청구한 진료비에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 또는 적법여부를 조사하고 있습니다. 현지조사는 의료기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정 처분 등을 수반하는 보건복지부의 행정조사 입니다. 건강보험심사평가원은 형사고발을 전제로 현지조사에 응하고 있어, 의료기관에 대한 전제적인 리스크관리가 매우 중요합니다.

  • 복지부 등 관계기관
    조사 흐름도

    복지부 등 관계기관 조사 흐름도

  • 건강보험심사평가원의
    내부 형사고발 기준

    건강보험심사평가원 내부 형사고발 기준 ☞ 즉, 심평원은 형사고발을 전제로 현지조사에 응하고 있음.

  • 의약품 리베이트

    의약품 리베이트에 관하여 법은 개인 병원이라고 하더라도 의료법위반으로 처벌을 하고 있습니다. 또한 개인병원의 종사자가 범죄를 저질렀을 경우 양벌 규정에 따라 원장까지 처벌이 가능합니다. 불법 리베이트란, 제약회사 • 의약품도매상 • 의료기기업체 등이 의약품 및 의료기기의 채택 등 판매촉진을 목적으로 제공 또는 수수하는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 제공하는 것을 의미합니다(다만, 보건복지부령으로 정하는 범위 안의 경제적 이익 등인 경우에는 제외). 과거 개인 병원 의사의 경우 “자기의 업무”라는 이유로 배임수재를 적용하지 못하는 경우가 있어 이에 대해 2010년도에 의료법에 부당한 경제적 이익 등의 취득금지 조항을 신설하였으며 이에 따라 현재는 개인 병원이라고 하더라도 의료법위반으로 처벌을 하고 있습니다. 특히 의약품 리베이트 사건은 의약품 처방과 관련하여 부정한 이익을 공여하는 자와 부정한 이익을 수취하는 자가 필연적으로 존재하는 대향범 관계의 범죄에 해당하며, 공여자의 불법성을 수취자의 불법성 보다 경하게 판단하여 공여자의 법정형이 경하게 규정되어 있는 형법상 배임수증재, 뇌물죄와는 달리, 의료법위반죄와 약사법위반죄는 동일한 법정형이 규정되어 있어, 의약품 리베이트 사건에 있어 공여자(제약회사 등)와 수취자(의사 및 의료기관 관계자)의 불법성의 정도가 동일하게 평가됨을 알 수 있습니다.

  • SIU란

    SIU란, 보험회사 자체에서 보험재정의 누수 및 건전성을 확보하기 위한 목적, 특히, 보험사기를 막기 위한 보험회사 자체 특별조사팀(SIU·Special Investigation Unit)을 의미합니다. 국내 생명보험사 및 손해보험사는 각 SIU를 운영 중에 있고, 실제 현장에 나가 조사 업무를 담당하는 직원들은 수십년의 경력을 가진 경찰 수사관 출신이 가장 많습니다. 보험사의 경우, 보험사기로 인한 환수율이 4%정도이고, 2017년 기준 보험사기로 인한 보험사 손해액은 7,186억원으로 보험사 입장에서는 보험사기로 의심이 되는 경우, 대부분 조사를 진행하여 보험금 누수를 막고자 하는 입장이므로, 정황상 의심이 되는 경우 철저히 조사를 하고자 하는 경향이 있습니다. 보통 보험사기는 SIU가 자체적으로 적발하는데 자료 분석을 통해 의심이 가거나, 보험사 보상팀에서 조사를 의뢰하는 경우 조사에 착수하게 됩니다. 특히, 공동 조사(2개 이상의 보험사가 공동으로 수사기관에 의뢰해 보험사기를 적발하는 유형)의 필요성이 있으면 다른 보험사의 자료를 요청하기 위해 금감원에 보고하고 있습니다. 처음 사건을 분석한 보험사가 ‘주관사’가 되고 주관사는 자료를 모아 수사기관에 브리핑하여 수사기관의 조사에 협조하고 있습니다.

  • 의료수사 관련 Q&A

    Q. 보건소에서 나왔는데 현지 확인이 무엇인가요 A. 의료기관을 관할하는 보건소에서는 보험급여 청구의 적정성 여부를 관리, 감독하기 위해 현지 확인을 실시하고 있습니다.
    확인 대상 의료기간은 환자들을 상대로 한 모니터링을 통해 허위 청구가 의심되는 경우 실시하게 됩니다.
    구체적인 선정 기준 등은 고은 법률사무소로 문의하세요.
    Q. 심평원에서 실시하는 현지 조사란 무엇인가요 A. 보건소의 현지 확인 과정에서 요양급여 부당 청구 혐의가 인정되고 그 사안이 중대한 경우 보건소의 요청한 의료기간 및 심평원 자체적으로 빅데이터 분석 등을 통해 부정청구가 의심되는 의료기관 등을 상대로 심평원에서 실시하는 조사로 통상 보건소의 현지 확인과 차이점은 심평원의 현지조사는 고발을 전제로 실시되므로 조사 초기에 적절한 대응으로 리스크를 최소화시킬 필요가 있습니다.
    의료기관 RM전문 고은 법률사무소를 통해 초기 대응 방안을 마련하세요.
    Q. 심평원에서 조사가 나왔어요 어떻게 해야 하나요 A. 의료기관에 대한 행정기관의 조사에는 보건소 단위의 현지 확인을 거쳐 사안이 중요할 경우 선별적으로 심평원의 현지 조사를 실시하는 것입니다.
    다만 현지 조사는 수사가 아니라 임의제출 자료를 확인하는 방식으로 진행되는 행정 행위로써 압수나 수색 등 강제력은 행사할 수 없습니다.
    보편적으로 의료기관에서는 대응 방법을 알지 못해 조사관들이 요구하는 대로 조사에 응하는 과정에서 불필요하게 조사 대상 기간과 부당청구 금액이 늘어나 고발을 당하는 등 불이익을 받는 경우들도 많습니다.
    보건소의 현지 확인, 심평원 현지 조사를 받게 될 경우 고은 법률사무소를 통해 합리적이고 적극적인 대응 방안을 마련하시기 바랍니다.
    Q. 보험사기 혐의로 압수수색이 나왔어요 A. 현재 실손보험의 손해율 증가로 인하여 인정비급여에 대한 부당청구가 사회적인 문제로 대두되고 있어 이와 관련해 안과, 성형외과, 이비인후과, 산부인과, 정형외과 등 등 개인 의료기관에서 진료를 받은 청구하는 실손보험금에 대한 관리 감독이 강화되고 있으며 이와 관련해 수사기관을 통해 수사 및 민사 청구 사례가 급증하고 있습니다.
    이에 대해 의료기관 RM 전문인 고은 법률사무소에서 제공한 보험급여 및 인정 비급여 실손보험 청구의 적정성 등에 대해 사전 점검 서비스를 통해 각종 급여 청구와 관련된 분쟁을 사전에 예방할 필요가 있습니다.
    Q. 병원 직원은 병원 홍보를 하면 안 되는 건가요. A. 정식 직원을 우리 병원의 장점 등을 주변에 알리는 것은 문제가 되지 않습니다. 다만 의료법에 따르면 환자의 소개와 관련하여 어떠한 명목이라도 금전, 물품 등 경제적인 이익을 주고받지 못하도록 규정하고 있으므로 이 점에 유의하셔야 합니다.
    고은 법률사무소를 통해 의료기관의 합리적인 홍보 방안은 마련해 보시기 바랍니다.

  • 왜 고은인가

    고은 법률사무소는 다년간 수사를 수행했던 인원으로 구성된 인적 인프라, 수사기관과 동일한 포렌식 프로그램을 활용한 물적 인프라를 구축하여 의료기관에 대해 최종 형사대응까지 ONE -STOP 리스크관리를 하고 있습니다. 의료기관은 보건복지부(심평원)의 현지조사가 형사고발을 전제로 이루어지고 종국에는 형사절차가 진행되기 때문에 병원으로서는 현지조사에서 형사대응까지 ONE-STOP으로 해결할 수 있는 곳이 필요합니다. 고은은 심평원 등 유관기관에서 다수 실무 경험이 있는 전문위원의 현지확인∙현지조사 관련 실무 자문을 거쳐 보다 체계적인 대응 방안을 마련하고 있습니다. 특히 건강보험공단의 현지확인 이후 심평원의 현지조사로 이어질 가능성이 높으므로, 의료기관에 다가올 위험 요소들을 효율적으로 분석하고 관리해드립니다. 고은은 현지조사시 최소한의 행정처분을 받고, 형사고발을 막기 위한 종합적인 솔루션을 제공합니다. 현지조사 이후 형사고발이 이루어지더라도 고은 법률사무소는 경찰청 특수수사과장, 서울지방경찰청 지능범죄수사대장 등을 역임하면서 대형 제약사 의약품 리베이트 사건 등 다수의 의료법 위반 범죄를 직접 수사하고 지휘한 경험이 있는 책임 변호사와 다수의 경험을 가진 변호사들이 형사 단계까지 ONE-STOP 대응이 가능합니다. 상황별 법률지원팀 상시 운영
    심평원 출신 고문의 실무 경험을 활용한 맞춤형 조사 대응
    신속하고 효율적인 대응을 위한 전담 TF팀 구성
    현지조사에서 형사대응까지 ONE-STOP으로 문제 해결
    사건유형에 따른 과학적이고 체계적인 변론방향 제안
    또한 고은은 현재 글로벌 보험사인 AIG의 아시아태평양 한국법률사무소로 보험분야에 관한 송무 역량을 대외적으로 인정받고 있습니다. 고은은 보험설계사와 병원이 관련된 SIU의 조사에 대응하는 경우 구체적이고 상세한 노하우를 활용하여 최선의 결과 도출하고 있습니다. 고은은 기타 사무장 병원 조사, 인사·노무 관리 및 회계관리에 있어서도 전문성을 발휘하고 있습니다. 고은 법률사무소는 회계법인 공명 등 우수한 관련 업체들과 업무제휴를 맺어, 의료기관의 운영에 따른 인사·노무 및 회계관리에 따른 법률적 리스크관리 서비스를 제공하고 있습니다.